An das Entlassmanagement und die behandelnde Station
[Name und Anschrift des Krankenhauses]
Kopie an: [Name der Krankenkasse / zuständige Ansprechperson]

Datum und Uhrzeit: [Datum, Uhrzeit]
Patientin / Patient: [Name, Geburtsdatum]
Station: [Station]
Krankenkasse / Versichertennummer: [Angaben]
Angekündigter Entlassungstermin: [Datum]

Bitte um Prüfung der Übergangspflege nach § 39e SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

im unmittelbaren Anschluss an die stationäre Behandlung besteht nach unserer Kenntnis weiterhin folgender Unterstützungsbedarf:
[Konkret beschreiben, etwa Hilfe beim Aufstehen, Toilettengang, notwendige Behandlungspflege oder Rehabilitation.]

Die dafür erforderliche Anschlussversorgung steht zum angekündigten Entlassungstermin bislang nicht bereit:
[Fehlende Leistungen, bisherige Anfragen und bekannte Rückmeldungen nennen.]

Angehörige können tatsächlich folgende Unterstützung leisten:
[Möglichkeiten und Grenzen wahrheitsgemäß beschreiben.]

Ich bitte um zeitnahe Prüfung, ob Übergangspflege nach § 39e SGB V in Betracht kommt, und um Abstimmung mit der zuständigen Krankenkasse. Bitte dokumentieren Sie den Nachsorgebedarf, die Bemühungen um eine geeignete Anschlussversorgung und das Ergebnis der Prüfung.

Bitte teilen Sie mir mit, welche Versorgung bis zur gesicherten Überleitung vorgesehen ist, an welchem Ort sie erfolgen soll und wer die weitere Planung koordiniert. Sollte Übergangspflege nicht in Betracht kommen, bitte ich um eine nachvollziehbare Begründung und die Benennung einer geeigneten Alternative.

Ich bitte außerdem um Auskunft zur voraussichtlichen Zuzahlung und zur Anrechnung bereits geleisteter Krankenhauszuzahlungen.

Für Rückfragen bin ich erreichbar unter: [Telefonnummer]

Mit freundlichen Grüßen
[Unterschrift der Patientin / des Patienten oder der vertretungsberechtigten Person]
[Bei Vertretung: Vollmacht / Nachweis beifügen]