Modul 5: Der 20%-Hebel beim PflegegradWie Medikamente, Kompressionsstrümpfe & Arztbesuche über Ihre Pflegenote entscheiden

Der 20%-Hebel beim Pflegegrad: Das unterschätzte Schwergewicht im MDK-Gutachten

Wenn Betroffene und ihre Angehörigen an die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst denken, stehen meist greifbare Bilder im Vordergrund: Hilfe beim Waschen, Unterstützung beim Ankleiden oder Schwierigkeiten beim Treppensteigen. Die körperbezogene Grundpflege nimmt in den Köpfen der meisten Familien den gesamten Raum ein. Doch das Pflegegesetz misst die Pflegebedürftigkeit nach einer weit umfassenderen Systematik.

Beim Pflegegrad wird ein gewaltiger Hebel oft komplett übersehen: Modul 5, das den offiziellen Titel „Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ trägt. Dieses Modul bestimmt stolze 20 Prozent der gesamten Pflegenote. Nach der Selbstversorgung (Modul 4 mit 40 Prozent Gewichtung) ist es damit das zweitstärkste Einzelmodul im gesamten Sozialgesetzbuch XI.

Wer tägliche Medikamenteneinnahmen, das Anziehen von Kompressionsstrümpfen, Blutzuckermessungen oder die Begleitung zu Arzt- und Physiotherapie-Terminen beim MDK-Termin verschweigt, verschenkt bares Geld. Das Gesetz verankert diesen 20-Prozent-Anteil im § 15 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI im Gesetzestext. Wir von Thalpos Pflegevermittlung möchten Ihnen als Ihre heimatverbundene Fachagentur im Rhein-Main-Gebiet am Küchentisch zeigen, wie Sie diesen Hebel rechtssicher für Ihre Eltern nutzen.

Experten-Tipp

Sebastian Schugar

"Ich erlebe am Küchentisch im Rhein-Main-Gebiet fast täglich, dass Familien Modul 5 völlig übersehen. Man denkt nur ans Waschen und Ankleiden. Aber 20 Prozent der Pflegenote stecken in Medikamenten, Strümpfen und Arztbesuchen. Nutzen Sie diesen Hebel!"

Die 16 Kriterien von Modul 5: Von der Medikation bis zum Arztbesuch

Modul 5 erfasst die kognitive, physische und psychische Fähigkeit einer Person, ärztlich verordnete Behandlungen eigenständig durchzuführen. Der Gesetzgeber fordert, dass die Maßnahmen durch einen Arzt verordnet sind und voraussichtlich für mindestens sechs Monate notwendig bleiben. Die gesetzliche Grundlage findet sich in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI Kriterienkatalog.

Das Begutachtungsinstrument prüft insgesamt 16 spezifische Kriterien ab, die in vier Kernbereiche gegliedert sind:

1. Tägliche Behandlungsroutinen (Kriterien 5.1 bis 5.7): Orale Medikation (Richten, Dosieren, Anreichen), Injektionen von Insulin oder Heparin, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen mit medizinischen Salben, Messung und kognitive Deutung von Körperzuständen (Blutzucker, Blutdruck) sowie körpernahe Hilfsmittel (Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Hörgeräte).
2. Wund- & Therapiemaßnahmen im Zuhause (Kriterien 5.8 bis 5.11): Verbandswechsel bei chronischen Wunden, Pflege von Stomata und Kathetern, Nutzung von Abführmethoden sowie ärztlich verordnete Heimübungen aus der Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie.
3. Außerhäusliche Termine (Kriterien 5.12 bis 5.15): Zeit- und technikintensive Maßnahmen wie Dialyse oder Beatmung, Begleitung zu Arztpraxen, Fahrten zu regelmäßigen Therapieeinrichtungen sowie ausgedehnte Behandlungen von über drei Stunden Dauer (z. B. Chemotherapie oder ambulante Operationen).
4. Verhaltensvorschriften (Kriterium 5.16): Das selbstständige Einhalten strenger ärztlicher Diäten oder Flüssigkeitsrestriktionen (z. B. bei Herz- oder Niereninsuffizienz).

Jedes dieser Kriterien bewertet der Gutachter vor Ort im häuslichen Umfeld. Die verbindlichen Maßstäbe zur Prüfung dieser Punkte sind in den offiziellen MD Bund Begutachtungs-Richtlinien (BRi) geregelt.

Der Pflegedienst-Irrtum: Warum Hilfe der Krankenkasse voll für den Pflegegrad zählt

In unseren täglichen Beratungen in Frankfurt, Wiesbaden, Offenbach und dem Hochtaunus begegnet uns immer wieder ein fataler Denkfehler. Wenn ein ambulanter Pflegedienst einmal oder zweimal täglich zu den Eltern kommt, um Kompressionsstrümpfe anzuziehen oder Medikamente zu stellen, glauben viele erwachsene Kinder: „Das übernimmt ja schon der Pflegedienst und die Krankenkasse bezahlt es nach § 37 SGB V. Das hat also mit dem Pflegegrad nichts zu tun.“

Dieser Gedanke ist ein schwerwiegender Irrtum. Das Begutachtungssystem der Pflegekasse (SGB XI) bewertet an keiner Stelle, wer die Hilfe leistet oder welche Kasse die Rechnung bezahlt. Das Gesetz stellt einzig und allein auf die Unselbstständigkeit der betroffenen Person ab.

Wenn Ihre Mutter oder Ihr Vater die Medikamente nicht mehr selbstständig sortieren oder die Strümpfe nicht mehr eigenständig anziehen kann, beweist das den pflegerischen Hilfebedarf. Dass ein professioneller Pflegedienst diese Aufgabe übernimmt, belegt die Unselbstständigkeit sogar schwarz auf weiß. Geben Sie diese Tätigkeiten beim MDK-Termin lückenlos an. Jede Hilfeleistung fließt zu 100 Prozent in die Punktewertung des Moduls 5 ein und hilft dabei, die Schwelle zum benötigten Pflegegrad zu überschreiten.

Experten-Tipp

Sebastian Schugar

"Der Pflegedienst-Irrtum kostet Familien Tausende Euro. Ob die Krankenkasse den Pflegedienst bezahlt, ist dem Pflegegrad-Gutachter völlig egal. Entscheidend ist nur: Ihre Eltern können es nicht mehr allein."

Die Frequenz-Zählweise: Wie Kompressionsstrümpfe 4 Maßnahmen pro Tag generieren

Die Punkteermittlung in Modul 5 unterscheidet sich grundlegend von den übrigen Lebensbereichen. Während bei der Körperpflege Stufen von „selbstständig“ bis „unselbstständig“ vergeben werden, rechnet der Gutachter in Modul 5 mit einer strengen Frequenzlogik. Es zählt die Häufigkeit der täglichen Handgriffe.

Ein besonders wirkungsvolles Beispiel aus der Gutachterpraxis sind ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe:

• Zieht eine Pflegekraft oder ein Angehöriger morgens an beiden Beinen die Strümpfe an, sind das 2 eigenständige Maßnahmen (da jedes Bein separat bewertet wird).
• Werden die Strümpfe abends an beiden Beinen wieder ausgezogen, kommen weitere 2 Maßnahmen hinzu.
• Zusammen ergibt das allein durch die Kompressionsstrümpfe bereits 4 Maßnahmen pro Tag.

In der Umrechnungstabelle des Begutachtungsinstruments führen 4 bis 8 tägliche Maßnahmen direkt zu 2 Einzelpunkten. Kommen nun noch das tägliche Medikamente-Richten (1 Einzelpunkt) und wöchentliche Arzt- oder Physiotherapie-Termine (1 bis 2 Einzelpunkte) hinzu, erreichen Senioren extrem schnell die Schwelle von 6 Einzelpunkten.

Experten-Tipp

Sebastian Schugar

"Zählen Sie bei Kompressionsstrümpfen immer separat: Morgens anziehen (2 Beine = 2 Hilfen), abends ausziehen (2 Beine = 2 Hilfen). Schon haben Sie 4 tägliche Maßnahmen und sichere Punkte im Gutachten."

Kognitive Unselbstständigkeit: Warum das reine Erinnern rechtlich als Pflegehilfe gilt

Ein weiteres unsichtbares Defizit liegt bei Menschen mit beginnender Demenz, Alzheimer oder kognitiver Vergesslichkeit. Motorisch funktioniert das Schlucken einer Tablette bei vielen Senioren problemlos. Auf die Frage des Prüfers „Können Sie Ihre Tabletten noch schlucken?“ antworten Betroffene aus Stolz oft mit „Ja, natürlich!“

Die entscheidende Hürde ist jedoch nicht der Schluckakt, sondern die kognitive Handlungssteuerung. Wenn ein Vater ohne fremde Hilfe vergisst, seine Herz- oder Diabetesmedikamente einzunehmen, die Packungen verwechselt oder die Einnahme verweigert, liegt eine rechtliche Unselbstständigkeit vor.

Das bloße wöchentliche Richten des Dispensers, das tägliche Bereitstellen des Wasserglases sowie die verbale Aufforderung und Kontrolle durch Angehörige gelten rechtlich vollumfänglich als personelle Hilfestellung. Lassen Sie sich beim MDK-Termin nicht durch das Fassadenverhalten der Eltern verunsichern. Schilder Sie dem Prüfer sachlich, wie viel Erinnerungs- und Kontrollarbeit im Hintergrund notwendig ist.

Normenkonkurrenz & BSG-Urteil: Die rechtssichere Doppelbewertung zwischen Modul 4 und 5

In der Vergangenheit versuchten Pflegekassen häufig, Punkte in Modul 5 zu streichen, wenn ein ähnlicher Aufwand bereits in Modul 4 (Selbstversorgung) berücksichtigt wurde. Dies betraf vor allem das Anreichen von Nahrung bei speziellen Diäten oder die Hilfestellung bei der Einnahme von Verhaltensvorschriften.

Diese Praxis hat das Bundessozialgericht (BSG) mit seinem wegweisenden Urteil vom 12. Dezember 2024 gestoppt. Nachzulesen ist diese Grundsatzentscheidung in der Pressemitteilung zum BSG Urteil Az. B 3 P 9/23 R.

Das Höchstgericht stellte klar, dass eine Doppelbewertung zwischen Modul 4 und Modul 5 rechtmäßig und geboten ist. Modul 4 bewertet den rein physischen Akt der Grundpflege, während Modul 5 die Einhaltung und Bewältigung der krankheitsbedingten Therapieanforderungen misst. Beide Module stehen gleichrangig nebeneinander.

Ebenso hat das Landessozialgericht Hamburg (Az. L 1 P 11/21) entschieden, dass therapeutische Geräte im Zuhause (wie TENS-Schmerzgeräte oder maschinelle Lymphdrainage-Geräte) nicht als einfache Hilfsmittel abgetan werden dürfen, sondern als vollwertige Therapiemaßnahmen in Kriterium 5.11 gewertet werden müssen.

Experten-Tipp

Sebastian Schugar

"Das Bundessozialgericht hat am 12. Dezember 2024 glasklar entschieden: Modul 4 (Selbstversorgung) und Modul 5 (Krankheitsbehandlung) dürfen und müssen doppelt bewertet werden. Lassen Sie sich von der Kasse nicht abwimmeln."

Modul 5 Vorlagen- & Punkte-Checkliste

Um das volle Punktepotenzial von Modul 5 auszuschöpfen, benötigen Familien vor dem Begutachtungstag kühle Fakten. Ein vages „Wir helfen täglich ein bisschen“ reicht für den Berechnungsalgorithmus nicht aus.

Nutzen Sie die folgende strukturierte Checkliste, um alle Verrichtungen vor dem Termin lückenlos zu erfassen:

Der 6-Punkte-Schlüssel zum Höchstwert

Wenn Sie in der Summe aller Kriterien auf mindestens 6 Einzelpunkte kommen, schlägt das System der Pflegekasse auf die höchste Stufe an: Sie erhalten den Maximalwert von 20 gewichteten Punkten.

Diese 20 Punkte sichern Ihnen nahezu im Alleingang den Pflegegrad 1 (ab 12,5 Punkten) und liefern fast drei Viertel der Punkte für den Pflegegrad 2 (ab 27 Punkten), der Ihnen den Anspruch auf monatliches Pflegegeld eröffnet.

Wir von Thalpos Pflegevermittlung stehen Ihnen als Ihre Fachagentur im Rhein-Main-Gebiet zur Seite. Wir prüfen Ihre Gutachten, unterstützen Sie beim Pflegetagebuch und vermitteln Ihnen für die häusliche Betreuung eine liebevolle Pflegekraft für Ihr Zuhause. Nutzen Sie das nachfolgende interaktive Vorlagen-Tool, um Ihre Punkte in Echtzeit zu berechnen und Ihre Checkliste direkt als PDF auszudrucken.